思春期外来問診(添付文書ではなく、本文に含めてメールし下さい)
@   氏名:(           )生年月日:  年  月  日:年齢(   )歳(  )ヶ月
父親最終学歴:        職業:
母親最終学歴:        職業:

A    ご夫婦の関係は、良好でしょうか(はい、いいえ、なんともいえない)
B    母子関係は、良好でしょうか(はい、いいえ、なんともいえない)
C    お子さんにいじめを受けているような兆候はありますか(はい、いいえ、なんともいえない)
はいの場合、そのことを学校に告げてありますか(はい、いいえ)
D    コミュニケーションをとることに(問題がある、問題がない)
問題がある場合、WISCなど心理テストを受けたことがありますか(はい、いいえ)
はいの場合、どんな問題がありましたか(                         )
E母親にとって、実母との関係に悩むことはありますか(はい、いいえ、なんともいえない)
はいの場合、それはどんなことですか(                        )
Fこの問題について、どこかで相談したことがありますか(はい、いいえ)
はいの場合、どんなことを言われましたか(                      )
Gお子さんの成績はいかがですか(よい、よかったが悪くなった、ずーと悪い、悪かったがよくなってきた)
H受験したことがありますか(小学校、中学校、高校、大学)
Iいま籍を置いている学校の偏差値はどのくらいですか(   )学校名(          )
J幼いころ、登園・登校しぶりなどがありましたか(はい、いいえ)
K育てにくいと感じたことはありませんか(はい、いいえ)
L患者さんの経過・問題点(400字以内、アンケートにあることは省いて下さい)